анкета

ФИО:

Контакт в Telegram/ WhatsApp:

Возраст:

Пол:

женский

мужской

Рост и вес:

Цель обращения (можно выбрать несколько вариантов):

хочу улучшить состояние кожи
выпадают волосы/ истончились/ жирнятся
часто чувствую усталость
есть лишний вес/ не получается похудеть
проблемы с ЖКТ: вздутие/ запоры/ диарея
есть тревожность/ скачки настроения
хочу выстроить питание и убрать переедания
просто чувствую, что организм не в ресурсе
Свой вариант

Как обычно выглядит ваш день по еде (что, во сколько кушаете):

Есть ли переедания или срывы? Если да - на что?

Бывают ли сладости, фастфуд, кофе - как часто?

Бывает ли чувство голода/ переполнения?

да

нет

Есть ли вздутие живота после еды?

да

нет

Как часто стул?

раз в день

реже

чаще

Бывают ли запоры/ диарея/ чередование?

да

нет

Бывают ли изжога/ тяжесть в животе?

да

нет

Во сколько обычно засыпаете и встаете?

Быстро засыпаете?

да

нет

Чувствуете ли бодрость по утрам?

да

нет

Бывает ли сонливость днём?

да

нет

Есть ли тренировки?

Сколько раз в неделю тренируетесь?

Стресс на каком уровне в последнее время?

примерно за последние 3 месяца. Двигайте ползунок.

1

10

Есть ли вредные привычки?

алкоголь

курение (электронные сигареты)

кальян

нет

Есть ли свежие анализы (до 6 месяцев)? Если есть - пришлите, пожалуйста, скан или фото всех имеющихся.

Принимаете ли БАДы/ витамины/ лекарства? Какие?

Есть ли хронические заболевания? Какие?

Есть ли аллергии/ непереносимости? Какие?

Регулярный ли менструальный цикл?

да

нет

Есть ли боли/ ПМС?

да

нет

Были(а) беременность/ роды? Сколько? Когда?

АНКЕТА